ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОСТНОГО ВОЗРАСТА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА

ИССЛЕДОВАНИЯ

Алексеева Л.Н., Харенко И.В., Маслов А.А.

Введение.

Общепринятым и достоверным критерием степени биологического развития как пренатальной жизни (с 4-5-го месяца внутриутробного развития), так и во все последующие периоды постнатального онтогенеза служит так называемый костный возраст. Общепринятым методом его определения считаются возрастные сроки появления ядер окостенения дистальных эпифизов костей предплечья, головок коротких трубчатых костей кисти и костей запястья, определяемые при проведении рентгенографии кисти в прямой ладонной проекции. Одним из существенных недостатков этого метода, особенно при использовании в педиатрической практике, является наличие лучевой нагрузки на организм ребенка. Немаловажно также наличие технических и экономических проблем при использовании и обработке рентгеновской пленки. Данное положение определило цель и задачи настоящего исследования.

Материал и методы исследования.

С целью изучения возможности ультразвукового метода исследования для определения костного возраста у детей в отделении ультразвуковой диагностики ЧОДКБ нами было осмотрено 109 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет, среди которых был 61 (56%) мальчик и 49 (44%) девочек. Отбор пациентов определялся предварительным проведением рентгенографии кисти по медицинским показаниям и возможным последующим ультрасонографическим исследованием запястья и кисти. Всего было проведено 109 рентгенологических и 109 ультразвуковых исследований левой кисти Общая группа пациентов была распределена на шесть подгрупп в зависимости от закономерных этапов постнатального фор-

мирования элементов лучезапястного сустава и кисти.

1. От 0 до 2 лет - 20 чел.

2. 3-4 года - 16 чел.

3. 4,5-7 лет - 13 чел.

4. 8-9 лет - 22 чел.

5. 10-11 лет - 22 чел.

6. 12-14 лет - 16 чел.

В качестве референтного метода был выбран рентгенологический, и всем детям проводилась рентгенография левой кисти в ладонной проекции. Также всем детям было проведено ультразвуковое исследование тыльной поверхности левого запястья, пясти, дистальных эпифизов лучевой и локтевой костей. Оценивались: зона роста 1-й пястной кости (sin 1 met), эпифиз 1-й пястной кости (Е1), кость трапеция (TR), ладьевидная (S), трапециевидная (TZ), головчатая кость (С), крючковидная (Н), полулунная (L), трехгранная (Т), эпифиз лучевой кости (ER), эпифиз локтевой кости (EU), гороховидную кость (Р) и сеса-мовидную кость 1-го пястно-фалангового сустава (ses). Дополнительно в возрастных группах 0-2 и 3-4 года исследовались эпифизы 3 -й пястной кости и эпифизы проксимальной, средней и дистальной фаланг, а в группах 8-9,10-11 и 12-14 лет - шиловидный отросток локтевой кости. Для визуализации каждого из перечисленных объектов был разработан оптимальный способ сканирования. Параллельно проводилось измерение каждого ядра окостенения по длинной оси между диаметрально противоположными поверхностями кортикального слоя. Если оссификация еще не закончилась, измерения проводились между соответствующими краями хрящевой модели кости или ее. При анализе полученных рентгенограмм были также проведены

продольные измерения ядер окостенения в аналогичной сонографическому измерению плоскости с использованием линейки. Во всех случаях рентгенобследования расстояние от аппарата до пленки составляло 60 см, так как при этих условиях размеры костей на рентгеновском снимке полностью совпадают с истинными размерами костей.

Ультразвуковые исследования были выполнены на ультразвуковых сканерах PHILIPS HD 11 XЕ,GE LOGIQ 7 и Mini Focus 1402 с использованием линейного датчика с диапазоном частот 3-12 МГц. Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым в медицине методикам с использованием пакетов прикладных программ для статистического анали-за:«Ехсе1» и «Statistica 6.0» Качественные данные были представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот. Для сравнения лихптпмичег.ких пгжяяятяпяй применялся - коэффициент ассоциации

С использованием четырехпольных таблиц сопряженности. Значимость коэффициента ^ эмп проверяли с помощью критерия Стьюдента. Надежность и обоснованность ультразвукового и рентгенологического диагностических методов основывалась на определении тестов чувствительно-

Рис. 1. Пример оссификации трехгранной

а, б) С - ядро окостенения трехгранной кости

На рис. 2 сканирование в сагиттальной плоскости вдоль оси 1-го пальца в положении отведения 1-го пальца на 40-50 град. Последовательно визуализируются проксималь-

сти, специфичности, общей точности. Для сравнения двух способов измерений - УЗИ и Rg - в интервальной шкале использовали метод Бленда - Альтмана Для каждого измеряемого объекта вычисляли среднее значение относительных расхождений дср и среднеквадратичное отклонение 17 (дср) с последующей проверкой гипотезы отличия относительного расхождения Дс от 0. Для этого использовался критерий Стьюдента: сравнение выборочной средней с гипотетической генеральной средней.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для идентификации всех ядер окостенения проксимального ряда и большей части дистального ряда запястья нами предлагается проводить сканирование тыльной поверхности кисти и запястья, в сагиттальной плоскости в двух проекциях: прямой и аксиальной (ладонной поверхности запястья в профиль). Дополнительно мы оцениваем наличие сесамовидной кости 1-го пястно-фалангового сустава при сканировании ладонной поверхности 1-го пальца.

В качестве примера на рис.1 представлены сонограммы полученные при сканировании в аксиальной плоскости локтевого края запястья.

кости у детей в возрасте 2 (а) и 11 (б) лет

ный эпифиз 1-й пястной кости (E1), его метаэпифизарная зона роста (sin 1 met), кость трапеция (os trapezium - TR) и ладьевидная кость (os scaphoid - S). Метаэпифизарный хрящ, в т. ч. 1-й пястной кости, (рис.2А - х) на эхограмме определяется в виде гипоэхоген-

Информационно-аналитический журнал № 2

ной или анэхогенной неровной полоски толщиной от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от возраста ребенка. С помощью эхографии можно

проследить замещение метаэпифизарного хряща костной тканью и сращение всех частей кости (появление синостоза).

Рис. 2. Пример оссификации у детей в возрасте 4 (а) и 14 (б) лет

а) Е1 - ядро окостенения проксимального эпифиза 1-й пястной кости

х - гипоэхогенная пластинка метаэпифизарного хряща

TR - ядро окостенения кости трапеции S - ядро окостенения ладьевидной кости

Наличие объекта исследования (есть/ нет ядро окостенения);

По качеству исследуемого объекта (костное/хрящевое строение);

По размеру объекта (мм).

На основании сопоставления данных рентгенографического исследования и УЗИ рассчитали показатели диагностической ценности теста.

Установлено, что ультразвук способен улавливать начальные проявления энхонд-рального окостенения, не различимые при рентгенографии, в виде гиперэхогенных включений в центре хрящевой модели. При полном окостенении на эхограмме

б) Е1 - полное окостенение проксимального эпифиза 1-й пястной кости

TR - кортикальная пластинка кости трапеции

S - хрящевая модель ядра окостенения ладьевидной кости

ER - кортикальная пластинка эпифиза лучевой кости

различима лишь кортикальная пластинка в виде гиперэхогенного сигнала, повторяющего контур кости и дающая позади себя выраженную акустическую тень.

При проведении сравнительного анализа по наличию объекта исследования в группе 0-2 лет выявлена средняя корреляционная зависимость (р < 0,01); в группах от 3 до 9 лет - сильная корреляционная зависимость (р < 0,001); а в группах 10-14 лет - полное соответствие в выявлении ядер окостенения (табл.1) Отсутствие полной идентичности в выявлении ядер окостенения в младших возрастных группах, объясняется большей чувствительностью УЗИ относительно Rg за счет распознавания более раннего появления ядра окостенения на начальных стадиях минерализации хрящевой модели кости.

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА

Таблица 1. Результаты сравнительного анализа по наличию объекта исследования по УЗИ и Rg

Возраст, годы Коэффициент ассоциации, Ф Значимость коэффициента, ф эмп.

0-2 0,97 Р< 0,01

3-4 0,95 Р< 0,001

4,5-7 0,92 Р< 0,001

8-9 0,82 Р< 0,001

10-11 1 Полное соответствие

12-14 1 Полное соответствие

При анализе диагностической ценности чувствительности, специфичности и точно-теста были получены высокие показатели сти во всех группах исследования (табл. 2).

Таблица 2. Оценка прогноза УЗИ по выявлению объекта исследования

Возраст, годы Чувстви- тельность Специ- фичность Прогностическая ценность Точность

Положительного результата оОрицательного результата

0-2 100% 97,9% 95,5% 100% 98,5%

3-4 100% 91,8% 97% 100% 97,8%

4,5-7 100% 90% 99,2% 100% 99,3%

8-9 100% 70% 97,4% 100% 97,6%

10-11 100% 100% 100% 100% 100%

12-14 100% 100% 100% 100% 100%

Полученные данные по качеству но рентгена в более ранней регистра-выявляемого объекта отражают общую ции начальных признаков оссификации закономерность эхографии относитель- (табл.3).

Таблица 3. Результаты сравнительного анализа по качеству исследуемого объекта

(кость/хрящ) по УЗИ и Rg

Возраст, годы На УЗИ есть начальные признаки оссификации, на Rg отсутствуют УЗИ и Rg: есть признаки оссификации УЗИ и Rg: нет признаков оссификации

Абс. число измерений % Абс.число измерений % Абс. число измерений %

0-2 4 1,4% 85 30.4% 191 68,2%

3-4 5 2,2% 163 72,8% 56 25%

4,5-7 3 2,1% 120 83,9% 20 14%

8-9 7 2,4% 263 92 % 16 5,6%

10-11 - - 307 93% 22 7%

12-14 - - 224 100% - -

Информационно-аналитический журнал № 2

При проведении сравнительного анализа двух способов измерения использовали метод Бленда - Альтмана для выявления систематической ошибки измерений.

В первых пяти возрастных группах от 0 до 11 лет систематическая ошибка не выявлена, и расхождения значимо не отличаются от 0. В пятой возрастной группе (12-14 лет) выявлены значимые различия в замерах (р < 0,01) по трапециевидной кости (TZ), эпифизу лучевой кости (EU) и эпифизу 1-й пястной кости (Е1). Это можно объяснить практически полным окостенением структур лучезапястного сустава в данном возрасте и, как следствие, взаимным наложением контуров кортикальных пластинок костей. Иногда это приводит к неточностям измерений. В отношении зоны роста также были выявлены значимые различия. что, на наш взгляд, обусловлено меньшим шагом измерения на УЗИ и вследствие этого более высокой точностью (в сравнении с использованием обычной линейки при анализе рентгенограмм).

Заключение.

Таким образом, ультразвуковое исследование скелета запястья и кисти может использоваться для определения костного возраста у детей. Относительная простота предложенного метода и абсолютная безопасность для детского организма позволяют широко использовать его в клинической практике.

1. УЗИ является высокоинформативным и доступным для широкого применения методом оценки костного возраста у детей.

2. Предложенная нами методика обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью у детей от 0 до 14 лет.

3. Проведенные рентгенсонографические сопоставления позволили установить, что на УЗИ выявляются все объекты, необходимые для определения костного возраста, что и на рентгене. Точки окостенения, соответствующие неминерализованной или слабоминерализованной костной ткани, на УЗИ появляются раньше.

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ ПО ПОНСЕТИ

Беринцев В.Г., Селиванова Т.А., Иванова Е.Г.

ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»

Результаты лечения врожденной косолапости, несмотря на большое количество предложенных методик лечения, не всегда удовлетворяют пациента и врача. Частота рецидивов, по данным авторов, варьирует от 30% до 64%.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения врожденной косолапости у детей.

Материалы и методы исследования:

С марта 2008 года начали применять метод Понсети. За 2 года 9 месяцев лечили 234 ребенка (342 стопы), из них мальчиков -151 (64,5%), девочек - 83 (35,5%). Возраст детей от 6 дней до 5 лет. Атипичная косолапость (по Понсети) имела место у 16 детей. Если до 2009 г. этапное гипсование по Пон-

сети впервые начато у 31 ребенка (43%) из 71, то после 2009 г. - у 96 детей (68%) из 142. 46 (32%) пациентам до лечения по Понсети проводилось этапное гипсование по классической методике. Однако устранить деформацию не удалось, и дети были направлены на оперативное лечение. 9 пациентов лечили в связи с рецидивом после операции Зацепина - Штурма и ЧКДОС по Илизарову. Лечение по Понсети проводили с соблюдением всех принципов метода. Количество этапных гипсовых повязок варьировало от 3 до 8 и зависело от возраста пациента и наличия сопутствующей патологии (артрогрипоз, системные заболевания). Перед наложением заключительной гипсовой повязки в большинстве случаев

КОСТНЫЙ ВОЗРАСТИсследование костного возраста имеет
важное значение для комплексной оценки
роста. Степень созревания скелета может
быть оценена по различным костям, но
наибольшее распространение получило
рентгенологическое исследование костей
кисти. Это обусловлено наличием в этой
области множества центров окостенения, что
позволяет идентифицировать различные
стадии созревания скелета на протяжении
всего периода роста.

Методики оценки костного возраста:

Метод Бухмана (распространен в России):
производится рентгенография сразу обеих
кистей с лучезапястными суставами и по
специальным таблицам с учетом пола
ребенка определяется возрастной диапазон,
которому соответствует количество
оссифицированных ядер с одной или другой
стороны

Метод Грейлиха-Пала: оценка по рентгенограмме
одной левой кисти с лучезапястным суставом.
Определение костного возраста производится по
атласу путем сопоставления с фотографиями и
описаниями рентгенограмм, которые в определенные
возрастные периоды отличаются не только
количеством ядер окостенения, но и их размерами и
взаимным расположением. После выбора по атласу
наиболее похожей рентгенологической картины с
помощью таблиц оценивают возраст каждой
отдельной кости, а затем высчитывают средний
показатель.

Метод Таннера-Уайтхауза: также
используют рентгенограмму левой кисти и
лучезапястного сустава. В соответствии с
прилагаемыми описаниями и рисунками
поочередно оценивают степень зрелости 20
центров окостенения, а затем по
соответствующей формуле рассчитывают
костный возраст.

Рентгенограмма неизмененной кисти и запястья: 1 - трапеция, 2 - трапециевидная, 3 - головчатая, 4 - крючковатая, 5 -

Рентгенограмма неизмененной
кисти и запястья:
1 - трапеция,
2 - трапециевидная,
3 - головчатая,
4 - крючковатая,
5 - ладьевидная,
6 - полулунная,
7 - трехгранная

Рентгенограммы кисти

Рентгенограммы кисти

До 3 лет
3 года
9 лет
16 лет

10.

11.

12.

13. Рентгенограммы неизмененных костей таза у детей различного возраста: а - ребенок 10 месяцев; б - ребенок 3 лет; в - ребенок 7

лет;
г - ребенок 10 лет

14. Рентгенограммы неизмененных коленных суставов у новорожденного (а) и ребенка 8 лет (б): а - у новорожденного определяются

Рентгенограммы неизмененных коленных суставов у новорожденного (а)
и ребенка 8 лет (б):
а - у новорожденного определяются только ядра окостенения в эпифизах костей,
образующих сустав (стрелки). Надколенник рентгенологически не
визуализируется;
б - у 8-летнего ребенка определяются сохраненные зоны роста (стрелки) на
границе эпифизом и метафизов. Надколенник определяется четко (двойная
стрелка)

15.

16. Следует отметить, что само по себе исследование костного возраста имеет относительное значение. Костный возраст может

отличаться от хронологического не
только при различных
заболеваниях, но и у здоровых детей, у
которых эта разница иногда составляет 2-3
года.
В то же время сопоставление костного
возраста с ростом ребенка, особенно в
динамике, может дать весьма ценную
информацию о дальнейшем ростовом
прогнозе.

Пути образования костной ткани

Будущий скелет формируется в определенных участках тела эмбриона из скопления мезенхимальных клеток, которые на втором месяце внутриутробного развития (5-8 неделя) превращаются в мембрану (перепонку). В процессе онтогенеза имеется два пути образования костной ткани:

1) десмальный (соединительнотканный), по которому идет развитие костей свода черепа, лицевых костей, нижней челюсти – непосредственно из мезенхимы без предварительного образования в хрящ;

2) хондральный (хрящевой) остеогенез. Все остальные кости скелета возникают через стадию хряща, образующегося из скопления мезенхимы.

Стадии остеобразования

В процессе костеобразования выделяют три стадии:

Первая стадия – создание матрикса – белковой основы костной ткани. Этот процесс регулируют гормоны тироксин, соматомедины, инсулин, паратгормон.

Вторая стадия – формирование центров кристаллизации гидроксиапатита с последующей минерализацией остеоида. Для этой стадии решающим является достаточная обеспеченность организма кальцием, фосфором, витамином D, микроэлементами (фтор, марганец, магний, цинк, медь).

Третья стадия остеогенеза – это процессы перемоделирования и постоянного самообновления кости. Регулируется этот процесс паратгормоном и витамином D.

Информационный блок по теме "Анатомо-физиологические особенности, семиотика поражений костно-суставной и мышечной систем у детей" Костный возраст

К рождению намечаются лишь точки окостенения. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения характеризует биологическое развитие ребенка и называется костным возрастом .

Костный возраст обычно обследуют при помощи рентгенографии костей запястья. В возрасте 1 года определяется 2 точки окостенения, в 3 года – 4 и так далее до 5-6 лет.

Формула для определения костного возраста:

Костный возраст равен = количество точек окостенения – 1

Скелет кисти и дистального отдела предплечья (схемы с рентгенограмм, по Д. Г. Рохлииу): 1 - четырехмесячного мальчика; 2 - полуторагодовалого мальчика; 3 - мальчика трех с половиной лет; 4 - четырехлетней девочки; 5 - шестилетнего мальчика; 6 - восьмилетнего мальчика; 7 - десятилетней девочки. Зачерчены возникающие очаги окостенения

Роднички

После рождения стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3-4 месяцев. Боковыероднички у доношенных детей закрыты.Задний (малый) родничок расположен между затылочной и теменными костями, имеет треугольную форму и может быть открыт у 25% новорожденных. В таком случае он закрывается к 4-8 месяцам.

Передний (большой) родничок расположен между двумя теменными и двумя лобными костями, имеет ромбовидную форму. Сразу после рождения размеры большого родничка от 3x3 до 1,5x2 см. у здоровых детей большой родничок закрывается к 12 – 18 месяцам.

Пальпация родничка

Позвоночник

Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Изгиб позвоночника вперед –лордоз , назад –кифоз .

Шейный лордоз формируется после того, как ребенок начинает удерживать голову – 2-3 месяца. Грудной кифоз формируется после того, как ребенок начинает самостоятельно сидеть – 6-7 месяцев. Поясничный лордоз становится заметен после 9-12 месяцев – после начала стояния и ходьбы.

Молочные и постоянные зубы, прикус

Молочные зубы прорезываются в определенной последовательности. Первыми появляются нижние резцы в 6-7 месяцев, затем – каждые 2 месяца прорезываются зубы в такой последовательности: верхние – верхние – нижние – нижние и так далее. Все молочные зубы (20) прорезываются к 2 годам (24 месяца). Ориентировочнаяформула для определения количествамолочных зубов:

n – 4 , где n – возраст ребенка в месяцах.

Первые постоянные зубы прорезываются в возрасте 5 лет. Это обычно первые моляры. Затем постоянные зубы появляются примерно в такой же последовательности, как и молочные.

Ориентировочная формула для определения количествапостоянных зубов:4n – 20 , где n – возраст ребенка в годах.

Прикус – соотношение зубов верхней челюсти и нижней челюсти. В норме зубы верхней челюсти расположены несколько впереди зубов нижней челюсти. Различаютпрогнатизм (нарушение прикуса)передний (зубы нижней челюсти выступают вперед) изадний (зубы нижней челюсти значительно выступают назад).

Задний прогнатизм, челюсть без прогнатизма, передний прогнатизм

Костный возраст характеризует биологическую зрелость организма. Основными показателями возрастной дифференцировки костей скелета являются ядра окостенения и образование синостозов. По мнению исследователей, костный возраст больше, чем какой-либо другой показатель, коррелирует с параметрами зрелости организма (длина тела, темпы роста, стадия полового созревания).

На основе костного возраста можно относительно точно (вероятность ошибки ±1,5—2 см) предсказать окончательный рост юношей и девушек. Существует несколько методов определения костного возраста по дифференцировке и зрелости скелета (время появления эпифизов, фаза их развития, время слияния эпифизов с метафизами — синостозирование).

Наиболее показательны эти процессы в костях кистей из-за достаточно большого числа ядер окостенения и эпифизарных зон. Костный возраст легко устанавливается при рентгенологическом исследовании. Для определения костного возраста ребенка полученные рентгенограммы сравнивают с нормативами костного созревания по специальным рентгенологическим таблицам.

Дифференцировка скелета имеет не только возрастные, но и половые особенности: девочки опережают мальчиков, причем половое различие темпов окостенения проявляется уже с первого года жизни. В дальнейшем костный возраст девочек также опережает костный возраст мальчиков на 12—18 мес. В пубертате половое различие по этому показателю достигает в среднем 18—24 мес. По костному возрасту можно оценить динамику полового созревания. Началу активного функционирования половых желез соответствует появление сесамовидной кости в I пястно-фаланговом суставе.

При этом у девочек отмечается начальное развитие молочных желез и оволосение лобка I—II степени, а 60 у мальчиков — начальное увеличение яичек и наружных гениталий с возможным появлением волос на лобке.

К моменту синостозирования I пястной кости у девочек появляются первые менструации, а у мальчиков — регулярные поллюции.

В период от начала закладки сесамовидной кости в I пястнофаланговом суставе до окончания синостозирования в I пястной кости наиболее быстро увеличивается длина тела: это так называемый пубертатный скачок роста, он длится 1,5—2 года. При нарушениях полового развития динамика оссификации нарушается, что учитывается как в диагностике, так и при определении стадии полового развития.

Вместе с тем степень опережения (или отставания) костного созревания — один из критериев целесообразности и перспективы медикаментозного лечения. Ускорение костного созревания отмечается при различных формах ППР, отставание — при гипогонадизме.

«Нарушения полового развития», М.А.Жуковский

Обследование детей с нарушениями полового развития начинают с целенаправленного сбора анамнеза и оценки физического и полового развития. При сборе анамнеза важно определить, не было ли аномалий соматического развития у родителей больного или у членов их семей, не имелось ли среди родственников обследуемого ребенка больных с нарушением полового развития. Целесообразно выяснить, как проходило половое развитие у…

В эндокринологии половых нарушений принципиально важное значение имеет установление концентрации «заинтересованных» гормонов в крови или моче. Определение тропных гормонов гипофиза, гормонов половых желез и их метаболитов возможно биологическим, химическим методами и методом конкурентного связывания. Так, определение биологической активности ЛГ и ФСГ основано на реакции матки, яичников, предстательной железы неполовозрелых крыс на внутрибрюшинное введение биологической жидкости…

Биологическая активность человеческого ХГ сходна с таковой ЛГ, поэтому в норме при введении ХГ происходят стимуляция клеток Лейдига и повышение продукции тестостерона. Существует много модификаций пробы, но ее клиническое значение сводится к выявлению функциональной активности эндокринной части гонад. В прежние годы эту активность оценивали по экскреции 17-КС с суточной мочой (до пробы и при ее…

Синтетические аналоги ЛГ-РГ (люлиберин, релефакт, релизорн, криптокур) применяются с диагностической целью для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы при нарушениях полового развития у детей. Смысл пробы в определении способности гонадотрофов гипофиза реагировать на стимуляцию ЛГ-РГ повышением уровня ЛГ и ФСГ в крови. Наиболее распространенный вариант пробы: внутривенно вводят 50—100 мкг (или 2,5 мкг/кг) препарата и определяют…

Базальный (фоновый) уровень гормонов Чаще характеризует заболевание в общем, но по нему не всегда можно определить точную первичную локализацию нарушения. Так, например, при задержке пубертата у мальчика-подростка уровень тестостерона крови будет снижен, но в основе этого явления может лежать и первичный, и вторичный гипогонадизм, а также и просто конституциональная задержка полового созревания. Для уточнения уровня…

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗРАСТА ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ КОСТЕЙ КИСТИ Введение Определение возраста по рентгенограммам скелета кисти имеет большое значение в диагностике многих заболеваний. Обычно возраст развития (биологический возраст) определяется по степени оссификации скелета. В мировой практике в качестве удобного критерия биологического возраста принято определять «костный» или «рентгенологический» возраст, так как он является более тонким показателем физиологического состояния и своеобразия конституции исследуемого, чем паспортный возраст и любые антропометрические данные. Сам по себе паспортный возраст свидетельствует только о числе прожитых лет и не всегда совпадает с биологическим возрастом. Состояние костной системы отражает общие процессы развития проходящие в организме. Для определения костного возраста достаточно изучить оссификацию, размеры и соотношение скелета кисти и дистального отдела предплечья, как наиболее доступного для рентгенографии участка скелета и дающего наиболее полную информацию о развитии всего организма. За последние десятилетия произошло и происходит ускорение физического развития детей и подростков, получившее название акцелерации. Акцелерация заставляет по новому подходить к оценкам нормы и патологии в физическом развитии. Влияние акцелерации на рост и развитие скелета проявляется ускорением оссификации, увеличением размеров костей, более ранним исчезновением и уменьшением частоты нахождения псевдоэпифизов. Поэтому оценка по старым стандартам методически неверна, так как это приводит к ошибкам. Для определения костного возраста следует пользоваться таблицами, разработанными в 1968-1977 гг. Определение костного возраста имеет большое диагностическое значение в первую очередь при патологии роста у детей и подростков. Правильное определение костного возраста имеет большую практическую ценность в эндокринологии для диагностики и дифференциальной диагностики микседемы, гипофизарного и церебрального нанизма, некоторых хромосомных заболеваний, нарушений половой дифференцировки, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, вирильного и диэнцефального синдрома, некоторых опухолей надпочечников и яичников и др. Определение костного возраста позволяет контролировать лечение больных гормональными препаратами, которые широко применяются для терапии многих заболеваний, в том числе и для стимуляции роста. Полученные стандарты по оссификации и размерам костей кисти могут быть использованы при судебно-медицинской экспертизе. Поэтому владеть методикой определения возраста по рентгенограммам костей кисти и дистального отдела предплечья необходимо не только врачамрентгенологам, но также и врачам других специальностей, так как от этого часто зависят установление правильного диагноза и проведение рационального лечения больного. Порядок и сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья. Развитие кости характеризуется как качественными, так и количественными показателями. К качественным показателям относятся своевременное появление точек окостенения и синостозирование костей кисти. Эти процессы известны как дифференцированно скелета (оссификация, окостенение). К количественным показателям относится увеличение размеров кости. Благодаря рентгенологическому исследованию приобретена возможность глубоко проникать в динамику окостенения и в течение многих лет наблюдать за всеми особенностями этого сложного процесса. Кроме того, рентгенологический метод исследования позволяет установить контроль над действием различных терапевтических мероприятий, особенно гормональных препаратов. Наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования темпа окостенения служат кисти с дистальными отделами предплечий, так как здесь появление отдельных точек окостенения и синостозирование распределено последовательно и равномерно на большой промежуток времени (13-18 лет). Порядку, срокам окостенения и синостозированию скелета посвящено большое количество работ. Однако в настоящее время установлено, что благодаря процессам акцелерации, окостенение скелета происходит быстрее, чем 20-40 лет назад. Несмотря на этот факт, в руководствах по анатомии, рентгенологии, педиатрии, эндокринологии, судебной медицины приводятся сведения, основанные на исследованиях 30-40 годов. Использование этих таблиц в настоящее время приводит к ошибочным заключениям. Для определения костного возраста следует учитывать стандарты не только по оссификации скелета, но также и по размерам костей кисти в возрастном аспекте. Определение костного возраста по таблицам сроков окостенения и размерам костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев дает возможность получить более достоверные выводы о возрасте исследуемого. Особенно это следует помнить при определении костного возраста в судебномедицинской практике. Учитывая вышеизложенное, нами разработаны таблицы нормативов сроков окостенения, размеров костей кисти и дистального отдела предплечий, развития эпифизарного хряща и ряда показателей, характеризующих процессы эволюции костей в настоящее время. Представлены результаты исследования возрастных изменений скелета кисти у детей и подростков Киева за период 1969-1974 гг. С этой целью нами изучено 2675 рентгенограмм костей кисти с дистальными отделами предплечий у лиц в возрасте от нескольких дней до 20 лет. Мальчиков и юношей было 1460, девочек и девушек - 1215. Полученные рентгенограммы группировались с учетом возрастной физиологии. Каждая возрастная группа состояла из 30-100 человек. При обработке материала учитывается факт наличия или отсутствия той или иной точки окостенения, независимо от ее размеров. Что касается синостозов, то учитывается возраст, в котором исчезает хрящевая прослойка между метафизом и эпифизом. Нами установлены наиболее ранние и наиболее поздние сроки появления точек окостенения и наступления синостозирования. Кроме того, определены «средние» сроки окостенения. Средними сроками окостенения считаются, когда не менее чем 50% представителей определенного возраста обнаруживают данную фазу дифференцирования костей скелета кисти. Для определения возраста достаточно определить средний срок окостенения, в судебно-медицинской практике учитываются также наиболее ранние и наиболее поздние сроки окостенения. Правильное определение костного возраста и наличия признаков нарушения роста требует соответствующей техники рентгенограммы. Необходимо производить рентгенографию обеих кистей, что даст возможность выявить наличие такого патологического симптома окостенения, как асимметрия. Кисти рук следует уложить на кассету так, чтобы на рентгенограмме оказались захвачены все фаланги пальцев и кости лучезапястного сустава. Обе кисти укладываются на кассету размерами 18x24 или 24x30 см (в зависимости от возраста исследуемого) ладонями книзу так, чтобы ось среднего пальца являлась продолжением оси предплечья. Несовпадение этих осей значительно изменяет угол запястья. Первый палец должен находиться в позиции ротации под углом 30* по отношению к указательному пальцу. Центральный луч направляется на пересечение линии, соединяющей головки III пястных костей обеих кистей, с вертикальной линией, проведенной через центр кассеты. Расстояние от анода рентгеновской трубки до пленки должно соответствовать 100см. По этим рентгенограммам можно определять костный возраст, а также особенности развития костей скелета. Порядок появления точек окостенения и синостозирование подробно изучены Ленинградской школой рентгенологов (1936г.). За последние годы отмечается увеличение интенсивности роста и уменьшение средней продолжительности отдельных фаз окостенения. Наблюдается ускорение темпа окостенения на 0,5-3 года, по сравнению с данными 1936г. Это ускорение происходит неравномерно и зависит от фазы окостенения и пола исследуемого. Ускорение оссификации скелета кисти находится в полном соответствии с отмеченным ускорением физического и полового развития детей и подростков. Темп окостенения в различные периоды жизни различный. Одни возрастные периоды характеризуются повышением интенсивности оссификации скелета (появление сесамовидных костей в I пястно-фаланговом суставе), другие - снижением ее (появление шиловидного отростка и гороховидной кости). Продолжительность отдельных фаз окостенения у мальчиков до синостоза в I пястно-фаланговом суставе длительное, чем у девочек. Общая продолжительность их у мальчиков 15,5 лет, у девочек - 13 лет. Это на 1,5-2 года быстрее, чем по данным 1936 г. Фазы синостозирования, начиная с дистальных фаланг и кончая дистальным эпифизом лучевой кости, продолжительнее у девушек, чем у мальчиков (соответственно 3 и 2 года). Ускорение окостенения в разные возрастные периоды происходит неравномерно. До трехлетнего возраста отмечается незначительное ускорение темпа окостенения (2-6 месяцев) и только трехгранная кость у девочек появляется на один год раньше, чем у мальчиков. До появления дистального эпифиза локтевой кости, который определяется на один год раньше у девочек, ускорения окостенения не наблюдается. Сроки появления шиловидного отростка и гороховидной кости у мальчиков более постоянные, у девочек эти кости появляются на один год раньше, чем поданным 1936г. Стабильность появления этих точек окостенения у мальчиков отмечается также при исследовании детей Москвы, Крайне! о Севера, Польши. Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе появляются на 1,5 года раньше как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с данными 1936г. Следующая фаза развития - появление синостозов I пястной кости является показателем включения половых желез в работу эндокринного аппарата. Эта фаза наступает на 1,5-2 года раньше. Дальнейшее синостозирование костей скелета кисти значительно ускорено (на 2-3 года). Дифференцирование костей кисти заканчивается у юношей в 18 лет, у девушек в 16-17лет (табл. 1). Необходимо помнить, что существует определенный порядок появления точек окостенения и синостозирования костей скелета кисти (табл. 1). Допустимы некоторые извращения порядка окостенения. Так, полулунная кость нередко обнаруживается до появления трехгранной, трапециевидные и ладьевидная кости иногда появляются до полулунной, а дистальный эпифиз локтевой кости - раньше трапециевидных и ладьевидной костей. Часто имеет место наступление синостозирования в дистальных фалангах при отсутствии синостоза в I пястной кости. Расценивать эти изменения как патологические следует только в случаях наличия других симптомов нарушения оссификации и роста костей. Половое различие в темпе окостенения проявляется уже с первых дней жизни ребенка, задолго до включения половых желез. Большая дифференцировка костей скелета у девочек и девушек наблюдается на протяжении всего периода оссификации и особенно резко выражена в период полового созревания. Много лет существовала точка зрения, согласно которой темп окостенения зависит от национальности и климатических условий. Прямо или косвенно на это указывали многие авторы. В настоящее время большинство ученых, изучавшие процессы окостенения у жителей различных народов СССР, Польши, Англии, США, Африки, Австралии, Перу приходят к выводу, что при оценке рентгенологического возраста не обязательно пользоваться местными стандартами сроков окостенения. Сопоставление данных по окостенению скелета кисти различных народов показывает, что порядок, сроки окостенения и синостознровання скелета кисти представителей различных национальностей, живущих в различных климатических условиях, примерно одинаковые. У здоровых детей и подростков костный возраст соответствует паспортному. При различных нарушениях для определения темпа окостенения, кроме костного возраста, следует учитывать и другие рентгенологические показатели темпа окостенения: дефицит оссификации (ДО) - разница между паспортным и костным возрастом (в норме ДО равен нулю; допускаются колебания ±1), коэффициент оссификации (КО)- рентгенологический возраст, деленный на паспортный (в норме КО равен единице; допускаются колебания ±0,2). Нами установлено, что для оценки тяжести задержки оссификации и роста наиболее достоверным является показатель КО. Его можно рекомендовать для диагностики и дифференциальной диагностики различных нарушений роста, а также для контроля за целесообразностью и эффективностью лечения больных гормональными препаратами. Как определять рентгенологический возраст в тех случаях, когда имее1ся асимметрия или извращение оссификации? При асимметрии окостенения учитывается наличие точки окостенения, независимо от того, что она имеется только на одной кисти. Например: у мальчика на правой кисти имеется трехгранная кость, а на левой она отсутствует, есть также точки окостенения, которые появляются до трехгранной кости (смотри табл. 1). Рентгенологический возраст по таблице у этого мальчика соответствует трем годам. В случаях извращения оссификации нарушается последовательность появления точек окостенения, благодаря «перескакиванию» через ряд. В таких случаях возраст определяется по наличию более поздних точек окостенения и синостозирования, не учитывая отсутствия предыдущих точек окостенения. Добавочные эпифизы и псевдоэпифизы пястных костей и фаланг пальцев. При нормальном развитии короткие трубчатые кости имеют один эпифиз или точку окостенения. Помимо истинных эпифизов встречаются добавочные псендоэпифизы. Наличие псевдоэпифизов является дополнительной информацией для определения костного возраста. Таблица 1. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков Киева (Л.А. Перепуст). Точки окостенения и синостозы Головчатая и крючковатая кости Дистальный эпифиз лучевой кости Эпифизы проксимальных фаланг и пястных костей Эпифизы средних и дистальных фаланг Проксимальный эпифиз большого пальца Трехгранная кость Полулунная кость Трапециевидные кости Ладьевидная кость Дистальный эпифиз локтевой кости Шиловидный отросток локтевой кости Гороховидная кость Сесамовидные кости в пястном суставе Синостоз в I пястной кости Синостозы в дистальных фалангах Синостозы в основных фалангах Синостозы в средних фалангах Синостозы во II-V пястных костях Синостоз дистального эпифиза локтевой кости Синостоз дистального эпифиза лучевой кости Наиболее ранний срок мальчик девочка 20 дней 20 дней Наиболее поздний срок мальчик девочка 7 мес. 5 мес. Средний срок мальчик девочка 2 мес. 1 мес. 4 мес. 3 мес. 2 года 1 год 7 мес. 6 мес. 8 мес. 6 мес. 3 года 2 года 1,5 года 1 год 9 мес. 8 мес. 3 года 2 года 2 года 1 год 1 год 10 мес. 4 года 3 года 2,5 года 1,5 года 1 год 1 год 3 года 4 года 5 лет 1 год 1 год 2 года 2 года 4 года 6 лет 6 лет 7 лет 7 лет 9 лет 4 года 5 лет 6 лет 6 лет 8 лет 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 6 лет 12 лет 11 лет 10 лет 8 лет 8 лет 10 лет 7 лет 9 лет 13 лет 15 лет 11 лет 13 лет 12 лет 13,5 лет 9 лет 11 лет 13 лет 12 лет 18 лет 16 лет 15,5 лет 13 лет 14 лет 12 лет 18 лет 16 лет 16 лет 14 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 15 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 16 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 16 лет 16 лет 13 лет 19 лет 18 лет 18 лет 16 лет 16 лет 13 лет 19 лет 18 лет 18 лет 16-17 лет Таблица 1а. Средние сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков Киева (Л.А. Перепуст). Точки окостенения и синостозирования Мальчики Девочки Головчатая и крючковатая кости Дистальный эпифиз лучевой кости Эпифизы проксимальных фаланг и пястных костей 2 мес. 7-12 мес. 1,5 года 1 мес. 6-12 мес. 1 год Эпифизы средних и дистальных фаланг Эпифиз большого пальца Трехгранная кость Полулунная кость Трапециевидные и ладьевидная кости Дистальный эпифиз локтевой кости Шиловидный отросток Гороховидная кость Сесамовидные кости в 1 пястно-фаланговом суставе Синостоз в 1 пястной кости Синостозы в дистальных фалангах Синостозы в проксимальных фалангах Синостозы в средних фалангах Синостозы во II-V пястных костях Синостоз дистального эпифиза локтевой кости Синостоз дистального эпифиза лучевой кости 2 года 2,5 года 3 года 4 года 6 лет 7 лет 10 лет 12 лет 13,5 лет 1 год 1,5 года 2 года 3 года 5 лет 6 лет 8 лет 9 лет 11 лет 15,5 лет 15-16 лет 17 лет 17 лет 17 лет 13 лет 13-14 лет 15 лет 15 лет 16 лет 18 лет 18 лет 16 лет 16-17 лет Сравнивая данные 1936г. и наши данные, мы убедились, что акцелерация способствует более раннему исчезновению и уменьшению частоты нахождения псевдоэпифизов. В возрасте 1-10 лет у мальчиков и 1 -9 лет у девочек наличие единичных псевдоэпифизов в пястных костях (кроме первой) является нормой. Наличие псевдоэпифизов в I пястной кости наблюдается у мальчиков до 16и у девочек до 14 лет (табл. 2). Наиболее часто псевдоэпифизы встречаются в I и II пястных костях, реже в V и крайне редко в III и IV пястных костях. Псевдоэпифизы в двух костях и более у здоровых детей встречаются редко (5% и 1,5%). Наличие псевдоэпифизов в возрасте старше 8-10 лет следует расценивать как патологию. Такое же диагностическое значение имеют выраженные псевдоэпифизы и наличие множественных псевдоэпифизов. Наличие псевдоэпифизов указывает на торможение роста костей в длину и созревание скелета. Таблица 2. Частота псевдоэпифизов в различные возрастные периоды в зависимости от пола (в процентах). Пол Возраст 1 год 1 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет Итого ВI пястной кости 3,6 4,3 23,3 23,1 40,0 42,9 42,3 36,4 41,5 22,0 23,5 20,4 11,7 4.2 1.5 1,8 17,7 Мужской В других костях 3,6 15,2 23,3 30,8 40,0 39,3 42,3 31,8 12,2 20,3 9,8 8,1 1,5 12,2 Всего В I пястной кости Женский В других костях Всего 7,2 19.5 46,6 53,9 80,0 82,2 84,6 68,2 53,7 42.3 33,3 28,5 11,7 4,2 3.0 1.8 29,9 8,1 25,6 13,0 37,0 39,3 52,0 30,0 25.8 21,3 14,8 4.5 4,8 1,9 14,2 8,1 28,2 56,6 33,3 39,3 32,0 30,0 19.4 2,1 5,6 3,0 11,5 16,2 53.8 69,5 70,3 78,6 84,0 60,0 45,2 23,4 20,4 7,5 4,8 1,9 25,7 Размеры пястных костей и фаланг пальцев Количественные показатели развития костей изучаются при помощи измерения размеров костей кисти. Длина пястных костей и фаланг определяется измерением расстояния между наиболее отдаленными точками в дистальном и проксимальном концах кости. Ширина пястных костей измеряется наименьшим поперечником кости, в этом же месте определяется ширина костномозгового канала и компактного слоя. Производить измерения следует циркулем или цветной линейкой с точностью до 1 мм. Имеющиеся стандарты возрастных размеров пястных костей и фаланг пальцев за 1936 г. устарели и ими пользоваться не следует. Нами разработаны новые современные стандарты размеров коротких трубчатых костей кисти (табл. 3). Изучение индивидуальных различий размеров пястных костей и фаланг пальцев может быть использовано в различных направлениях. Таблица 3. Длина пястных костей у детей и подростков мужского пола. Пястные кости Возраст 1 2 3 4 5 м Id м Id м Id м Id м Id 1 год 17 15-19 27 24-30 24 21-30 23 20-26 21 18-23 2 года 3 года 4 года лет 6 лет 7 лет 0 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет 19 лет 20 лет 19 23 24 28 30 31 34 34 37 39 39 иг 43 44 46 48 48 48 49 16-22 20-26 21-28 25-31 28-31 29-33 31-36 32-36 34-40 36-42 36-42 38-46 39-48 41-48 43-49 45-51 45-52 45-53 45-53 31 37 39 44 46 49 53 55 56 58 59 62 63 68 70 72 72 73 73 28-34 33-41 35-43 41-47 43-50 46-52 49-58 50-59 50-62 52-64 55-64 57-67 57-71 63-73 64-76 67-77 67-78 67-79 67-79 29 35 37 41 44 47 50 52 55 56 57 60 61 65 68 70 70 70 70 26-32 31-39 34-40 36-46 41-47 45-48 46-54 49-56 50-59 51-61 51-64 55-64 56-67 60-70 62-74 66-74 66-74 66-74 66-75 27 31 33 36 39 42 45 46 48 49 50 53 53 57 61 62 62 63 63 24-29 28-34 28-37 33-39 37-42 40-45 41-48 43-49 45-51 45-53 46 55 49-58 49-61 53-62 55-66 57-67 59 68 59-68 59-68 24 28 29 33 36 37 40 40 43 45 45 48 50 53 56 57 57 57 57 21-26 24-31 26-32 30-37 33-38 34-40 37-44 37-44 38-47 42-49 42-49 44-52 46-53 49-57 52-60 53-60 53-61 53-62 53-63 Таблица 4. Длина пястных костей у детей и подростков женского пола. глубина (см) цвет структура сложение глубина (см) цвет структура сложение 0-65 темно-коричневато-серый глыбисто-пылевато-зернистая, ниже ореховато-зернистая на поверхности трещиновато-рыхлое 65-180 темно-серый с коричневато-бурым оттенком, переходящий в грязно-бурый в верхней части комковато-зернисто-ореховатая, в нижней – ореховато-комковатая плотное Располагая стандартами размеров коротких трубчатых костей кисти можно получить дополнительную информацию о возрасте исследуемого. Особенную ценность это приобретает в судебно-медицинской экспертизе, когда поданным отдельных частей скелета необходимо установить возраст и определить личность исследуемого. Данные размеров коротких трубчатых костей кисти позволяют изучить закономерности роста костей в свете проблемы акцелерации в норме и патологии. Разработка стандартов физического развития детей является одним из необходимых условий правильной организации профилактического наблюдения над детьми. Влияние акцелерации на рост пястных костей и фаланг пальцев проявляется достоверным увеличением длины этих костей (но сравнению с данными 1936г.) на 3-6мм у девочек и девушек и на 4-8мм у мальчиков и юношей. Размеры пястных костей до 12 лет несколько больше у девочек, чем у мальчиков, в 13 лет наступает выравнивание их размеров и в последующие годы наблюдаются большие размеры у мальчиков. По сравнению с данными 1936г. выравнивание и перекрест размеров костей у мальчиков и девочек наступает на 2 года раньше. В зависимости от полового различия размеров пястных костей кисти можно различить три периода: 1-й период - с одного года до 12 лет, когда половое различие выражено слабо; 2-й период - с 13 до 14 лет, когда половое различие выражено и 3-й период - с 15 лет и старше, когда половое различие выражено наиболее отчетливо. Размеры проксимальных фаланг (I-IV) до 12 лет больше у девочек, чему мальчиков, V- до 11 лет. В 13 лет наступает выравнивание этих размеров и в последующие годы они больше у мальчиков. Начиная с 15 лет для I-IV проксимальных фаланг и с 13 лет для V - половое различие в размерах выступает отчетливо. Средние фаланги (III-V) больше у девочек до 10 лет, 11-12 лет, половое различие отчетливо прослеживается с 15 лет для II-IV средних фаланг и с 17 лет для V средней фаланги. Дистальные фаланг и больше у девочек до 9-10 лет, половое различие хорошо выражено с 15-16 лет. Необходимо отметить, что половое различие наиболее отчетливо выступает в костях, отличающихся наибольшими размерами (в пястных костях и средних фалангах пальцев). Возрастные изменения пропорций кисти и соотношение длины костей к их ширине. Характерной особенностью человеческой кисти является ее радиальность (значительное превышение длины II пястной кости над Ш и усиление развития I и II пястных костей). Для определения степени относи тельной развитости радиальности и ульнарности пястных костей вычисляется ряд индексов. Изучение этих индексов показало небольшое их значение для диагностики патологии роста. Соотношение пропорций пястных костей изучалось, принимая размеры I пястной кости за единицу. Следует отметить, что эти соотношения не зависят от пола. Определение соотношений пястных костей имеет большее значение для диагностики патологии роста, чем определение абсолютных размеров пястных костей. По этим соотношениям можно определить равномерность роста пястных костей и установить, какие пястные кости отстают в росте больше, какие меньше, что позволяет выявить характерные особенности роста пястных костей при патологии. Для изучения пропорций кисти представляет интерес определение метакарпального симптома (МК.С) и метакарпального индекса (МК.И). МКС, описанный впервые у больных с синдромом Шерешевского-Тернера, встречается также и у здоровых. В норме касательная линия, проведенная к головкам V и IV пястных костей проходит дистальнее головки III пястной кости. При нарушениях соотношений между пястными костями и при укорочении IV пястной кости эта линия касается головки третьей пястной кости или пересекает ее, что названо соответственно пограничным и положительным МКС. По нашим данным, положительный МКС в четыре раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Пограничный МКС встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Для изучения пропорций кисти представляет интерес определение метакарпального индекса (МКИ) - соотношения длины IV пястной кости к длине II пястной кости, умноженное на 100. МКИ не зависит от пола, несколько увеличиваясь с возрастом. Для оценки формирования и морфологической изменчивости скелета кисти предлагается определение соотношения длины пястных костей и фаланг пальцев к их ширине (показатель грацильности). Для пястных костей этот показатель изменяется в зависимости от возраста и пола. Увеличение его с возрастом идет неравномерно. У здоровых детей и подростков длина дистальных и проксимальных фаланг IV пальца равна длине IV пястной кости ±2 мм, а дистальную фалангу можно поместить три раза в IV пястной кости. При различных заболеваниях наблюдается преобладание фаланг над пястными костями, эта диспропорция лучше всего выявляется в IV пястной кости. Нами разработаны таблицы средних размеров ширины фаланг; ногтевой бугристости дистальной фаланги и соотношение их длины к ширине, а также соотношение ногтевой бугристости к ширине дистальной фаланги IV пальца. Эти данные являются дополнительной информацией для определения костного возраста, и позволяют определить ряд симптомов, ценных для диагностики патологии роста. Размеры костей запястья Изучение размеров костей запястья позволяет получить дополнительные данные для определения костного возраста, а также для уточнения диагноза различных форм интерсексуализма. Размеры головчатой и крючковатой костей до 9 лет больше у девочек, чем у мальчиков. Начиная с 10 лет наступает выравнивание их размеров и с 11 лет эти размеры больше у мальчиков, чем у девочек. Для других костей запястья их размеры до 11 лет больше у девочек, в 12 лет наступает выравнивание размеров и, начиная с 13- 14-летнего возраста, идет заметное увеличение этих размеров у мальчиков. Половое различие костей запястья наблюдается в определенные возрастные периоды. Для головчатой, крючковатой, полулунной костей и эпифиза лучевой кости их размеры достоверно отличаются у мальчиков и девочек, начиная с 13-14 лет. Для других костей запястья - с 15-16 лет. Размеры шиловидного отростка, увеличиваясь с возрастом, отличаются несколько большими размерами у мальчиков и юношей. Изучение влияния акцелерации на рост шиловидного отростка показало достоверное увеличение его размеров (по сравнению с данными 1936г.) как у мужчин, гак и у женщин. Угол запястья или карпальный угол образуется пересечением двух линий, одна из которых касается проксимального края ладьевидной и полулунной костей, а другая - трехгранной и полулунной. Нами установлено, что угол запястья не зависит от пола и возраста, и колеблется от 121" до 137°, составляя в среднем 128,9 ±0,24. Структура костей кисти Особенностью трубчатых костей на рентгенограммах является наличие хорошо выраженного компактного вещества (корковою слоя) в диафизах, окружающего костномозговой канал. Кость состоит из коркового слоя, губчатого вещества, костномозгового канала, эпифизарного и суставного хряща. О скорости костеобразования и костеразрушения можно судить по толщине кортикального слоя и костномозгового канала, развитие кортикального слоя характеризует также степень минерализации скелета. Измерение ширины компактного слоя, костномозгового канала и вычисление показателя компактности проводится на II пястной кости. Ширина костномозгового канала не зависит от пола исследуемого во всех возрастах, кроме 1; 3; 9; 19 лет. Возраст мало влияет на этот показатель, происходит незначительное увеличение ширины костномозгового канала у мальчиков от 3 до 4мм и у девочек от 2 до 4 мм. Ширина компактного слоя значительно увеличивается с возрастом, половое различие отмечено в возрасте 8; 11; 13; 16-20 лет. Ширина компактного слоя несколько меньше у девочек, чем у мальчиков. В возрасте 7 лет происходит удваивание ширины коркового слоя, а в 14 лет она утраивается. Своей наибольшей ширины компактный слой достигает у девушек в возрасте 15-16 лет, у юношей утолщение коркового слоя продолжается до 20 лет. Показатель компактности - соотношение компактного слоя к ширине пястной кости, значительно зависит от возраста. Увеличение его идет неравномерно, значительное увеличение отмечено в возрасте 7 и 15 лет у мальчиков, 7 и 12 лет у девочек. Достоверное половое различие установлено в возрасте 1; 2; 5, 12-14 лет. Развитие эпифизарного хряща или зоны энхондрального роста Продольный рост кости происходит главным образом путем эпифизарного роста. На рентгенограммах видна хрящевая зона эпифизарного хряща в виде поперечной полосы просветления и зона предварительного обызвествления, которая находится на границе между хрящевой зоной и губчатым веществом метафиза кости в виде гладкой темной узкой полосы. У детей первых лет жизни зона предварительного обызвествления несколько выпукла в сторону эпифиза. С возрастом она постепенно уплощается, а в пубертатном периоде ее центральный отдел несколько прогибается к диафизу. Хрящевая зона и зона предварительного обызвествления наиболее широкие в первые 5 лет жизни ребенка. С возрастом эти зоны постепенно истончаются, а в фазе синостозирования полностью исчезают. Синостоз свидетельствует о прекращении энхондрального роста. На месте бывшей зоны роста в течение 1 2 лет сохраняется поперечная интенсивная полоса, обусловленная плотностью костной ткани. Рентгенологические признаки нарушения роста и оссификации Нарушение темпа оссификации является одним из симптомов патологии роста. Изменение темпа окостенения, как правило сочетается с другими рентгенологическими признаками патологии роста, которые всегда следует учитывать при определении возраста по рентгенограммам костей кисти. Признаками патологического окостенения являются: 1) извращение темпа окостенения, 2) асимметрия окостенения, 3) извращение последовательности окостенения и 4) изменение источников окостенения - наличие псевдоэпифизов или добавочных эпифизов. Изменение темпа окостенения проявляется в ускорении или торможении оссификации. Наиболее выраженное торможение окостенения наблюдается при микседеме и гипофизарном нанизме (до 12 лет), несколько меньше задержка оссификации при спондило-эпифизарной дисплазии. болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников обменного типа (до 7 лет). При синдроме Шерешевского-Тернера, церебральном нанизме, адипозо-генитальной дистрофии торможение окостенения до 6 лет. Задержка оссификации отмечается при нарушениях половой дифференцировки, евнухоидизме, гипофизарном гигантизме, при сахарном диабете. При хондродисплазии торможение окостенения имеет место в периоде детства. В препубертатном периоде и периоде полового созревания окостенение соответствует норме или несколько ускорено. Задержка окостенения наблюдается также при многих соматических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, печени, при различных хронических инфекциях). Торможение окостенения отмечено при почечном рахите, цистиновой болезни, авитаминозах, при неполноценном питании. Необходимо отметить, что при этих заболеваниях задержка окостенения менее выражена (до 4 лет). Ускорение окостенения отмечено при опухолях эпифиза, опухолях надпочечников вирильного и обменно-вирильного типа, некоторых опухолях яичников (до 7 лет). При адреногенитальном синдроме и преждевременном половом развитии имеет место резко выраженное ускорение оссификации (3-13 лет), эти больные часто к пяти годам по костному возрасту соответствуют возрасту половозрелого субъекта. Ускорение окостенения наблюдается также при некоторых опухолях мозга, диэнцефальном синдроме, иногда при церебральном нанизме. Незначительное ускорение оссификации наблюдается при тиреотоксикозе (1 -3 года). Асимметрия окостенения появление точек окостенения не в одно и то же время на обеих кистях. Эта аномалия окостенения часто наблюдается при различных эндокринных расстройствах (микседеме, болезни Иценко-Кушинга, гипофизарном и церебральном нанизме). Нарушение порядка окостенения или нарушение правильной последовательности появления ядер окостенения. Этот симптом наблюдается при болезни Иценко-Кушинга и различных форм нанизма. Изменение источников окостенения - наличие псевдоэпифизов добавочных эпифизов. Эта аномалия часто встречается при различных формах задержки роста, при болезни Кашипа-Бека. Учитывать ее следует только в тех случаях, когда эта аномалия имеет место в возрасте старше 10 лет и наличие множественных псевдоэпифизов. При определении костного возраста необходимо учитывать также другие симптомы нарушения роста костей в длину. К ним относятся изменения в метаэпифизарных зонах (определение патологических ниш метафизов, выростов эпифизов в сторону метафизов и синостозов в виде мостиков), наличие поперечных тяжей метафизов. К рентгенологическим признакам нарушения роста костей относятся также диспропорция в росте отдельных костей кисти (укорочение IV и V пальца, преобладание фаланг над пястными костями, истончение отдельных костей, увеличение ногтевой бугристости дистальных фаланг), изменение метафизов (сужение или расширение), изменение эпифизов (уплощение, увеличение, деформация), увеличение или уменьшение угла запястья, наличие конкресценции костей запястья (сращение отдельных костей), что наблюдается при синдроме Шерешевского-Тернера и некоторых формах интерсексуализма. Одним из симптомов патологии роста является наличие метакарпального симптома. При определении возраста по рентгенограммам кистей с научной целью, для диагностики и дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, а также для школьных врачей и педиатров достаточно пользоваться средними показателями сроков окостенения и размеров костей кисти. При судебномедицинской экспертизе более достоверные выводы о возрасте исследуемого можно получить, учитывая возможные варианты сроков окостенения, размеров костей кисти, их соотношений и показателей. Иногда приходится определять костный возраст по каждой кости отдельно и выводить средний возраст по полученным данным после измерения костей кисти.